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52 convegno cardiologia milano
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Cardiomiopatia peripartum: rischio di gravidanze successive


L’eziologia della cardiomiopatia peripartum non è ben definita. Oltre alla predisposizione genetica, sono state considerate una risposta autoimmune anomala contro componenti del tessuto cardiaco, infezioni virali o l’azione della prolattina.

Parto e allattamento al seno

Le decisioni sui tempi e il tipo di parto ( ad esempio, vaginale rispetto al taglio cesareo ) dovrebbero essere prese in consultazione con un team multidisciplinare, comprendente specialisti di cardiologia, ostetricia, anestesia e pediatria.
Il parto anticipato non è necessario se la madre e il feto sono stabili.
In uno studio, la nascita pretermine si è verificata nel 25% delle pazienti. Le pazienti con cardiomiopatia peripartum possono scegliere di allattare al seno dopo il parto, ma questa decisione deve essere discussa con il personale medico.
ACE-inibitori, beta-bloccanti e diuretici sono generalmente considerati sicuri in questo ambito.

Gestione del ritmo

Un defibrillatore cardioverter impiantabile ( ICD ) è indicato dopo il parto se la paziente continua a presentare gravi aritmie o la funzione del cuore rimane significativamente ridotta ( tipicamente una frazione di eiezione minore del 35% ), nonostante la terapia medica ottimale.
Il defibrillatore cardioverter impiantabile è posto sotto la pelle con i fili che portano sul lato destro del cuore per fornire una stimolazione di backup se la frequenza cardiaca e troppo lenta, o interni, se la frequenza cardiaca è troppo veloce con un ritmo pericoloso per la vita chiamato tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare.

Dieta e attività

Il trattamento standard per l'insufficienza cardiaca comprende il mantenimento di una dieta povera di sale e la limitazione della assunzione di liquidi a meno di 2 litri al giorno.
L'alcol e il fumo dovrebbero essere evitati.
I pazienti possono essere invitati a pesarsi ogni giorno e a segnalare cambiamenti significativi ( ad esempio, l'aumento di più di 3-4 chili in 1-2 giorni ), perché questo può richiedere un aggiustamento dei diuretici. Il livello di attività dipende dalla gravità dei sintomi e dovrebbe essere discusso con un medico.

Prognosi e follow-up

Studi precedenti hanno suggerito che circa il 50% delle pazienti con cardiomiopatia peripartum recupera la normale funzione cardiaca, il 25% ha una costantemente ridotta funzione del cuore, ma rimane stabile con i farmaci, e il 25% sviluppa una grave insufficienza cardiaca.
Ricerche più recenti suggeriscono che gli esiti di cardiomiopatia peripartum sono migliorati, con tassi di sopravvivenza fino al 90-95% con la moderna terapia medica e i dispositivi meccanici.

Anche se il miglioramento precoce della frazione di eiezione ( cioè, entro i primi 3-6 mesi ) prevede un buon esito, alcune donne avranno un lento, graduale miglioramento nel corso di anni della frazione di eiezione.
La decisione di quando interrompere i farmaci dopo il recupero completo del cuore, solitamente definito come frazione di eiezione superiore al 50%, rimane controverso.
La maggior parte dei medici, tuttavia, concorda sul fatto che gli ACE-inibitori e i beta-bloccanti dovrebbero essere continuati per almeno 1 anno dopo la normalizzazione della frazione di eiezione.

Rischio di gravidanze successive

Una delle questioni più importanti poste da donne con una storia di cardiomiopatia peripartum è se possono tranquillamente rimanere incinte di nuovo.
Il rischio di una gravidanza successiva dipende dal recupero della funzione cardiaca dopo la diagnosi di cardiomiopatia peripartum.
Per le donne con persistentemente ridotta frazione di eiezione, vi è un notevole rischio di scompenso cardiaco ricorrente e persino di morte.
Per le donne con frazione di eiezione recuperata, il rischio è molto più basso e può essere ulteriormente stratificato mediante un ecocardiogramma da stress.

Se la frazione di eiezione è normale a riposo e aumenta con lo stress ( ad esempio, normale riserva contrattile ), il rischio di recidiva di cardiomiopatia peripartum o di insufficienza cardiaca risulta minimo.
Qualsiasi decisione di intraprendere una nuova gravidanza dopo una precedente diagnosi di cardiomiopatia peripartum dovrebbe essere presa dopo aver consultato un cardiologo e un ostetrico per gli alti rischi.
Se una donna sceglie di andare avanti con una nuova gravidanza, devono essere interrotti i farmaci che sono potenzialmente tossici per il feto ( ad esempio, ACE inibitori ) ed è fondamentale il monitoraggio seriale per i segni di insufficienza cardiaca o ridotta frazione di eiezione durante la gravidanza.

Ricerca e direzioni future

Sono attive ricerche per capire la causa della cardiomiopatia peripartum e lo sviluppo di nuove terapie. I trattamenti che alterano il sistema immunitario come la gamma-globulina endovenosa e l’immunoassorbimento sono stati provati ma non si sono ancora dimostrati efficaci.

Recentemente, i ricercatori si sono concentrati sul ruolo della prolattina nella cardiomiopatia peripartum. La prolattina è un ormone rilasciato dalla ghiandola pituitaria alla fine della gravidanza e dopo il parto che stimola la produzione di latte materno. La prolattina, tuttavia, può avere effetti negativi sul muscolo cardiaco, limitando il suo apporto di sangue e causando la morte delle cellule.
La Bromocriptina è un farmaco che inibisce la secrezione ipofisaria di prolattina e i primi studi hanno indicato che potrebbe essere utile nel trattamento della cardiomiopatia peripartum. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinarne la sicurezza e l’efficacia. ( Xagena2013 )

Givertz MM, Circulation 2013; 127: e622-e626

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