LE ARITMIE CARDIACHE

• Che cosa sono

Le alterazioni della normale sequenza dei battiti cardiaci vengono dette aritmie.
Quando si osserva un aumento anomalo dei battiti si parla di tachiaritmie o tachicardie. Se al contrario si ha una diminuzione anomala del numero dei battiti si parla di bradiaritmie o bradicardie.
In entrambi i casi ci si trova di fronte ad una alterazione del normale funzionamento dei circuiti elettrici del cuore, che servono a veicolare lo stimolo elettrico che determina la contrazione del muscolo cardiaco.
In condizioni normali tale stimolo ha origine in una "centralina" chiamata nodo del seno e collocata negli atri, che sono la parte superiore del cuore.
Dal nodo del seno lo stimolo elettrico viene veicolato verso il basso sino alla parte inferiore del cuore, i ventricoli.

Per arrivare ai ventricoli lo stimolo elettrico deve transitare attraverso una sorta di "cancello", posto tra gli atri ed i ventricoli, chiamato nodo atrio-ventricolare.
Una volta giunto ai ventricoli e attivata la contrazione del muscolo cardiaco lo stimolo elettrico si estingue.
Quando lo stimolo elettrico origina da "centraline" anomale, diverse dal nodo del seno, viene chiamato extrasistole, oppure quando non si estingue ma continua ad essere veicolato all'interno del cuore, abbiamo le tachicardie, che vengono dette sopraventricolari o ventricolari a seconda della parte del cuore in cui si localizzano.
Quando lo stimolo elettrico ha difficoltà ad avere origine dal nodo del seno oppure a transitare attraverso il nodo atrio-ventricolare per giungere ai ventricoli, si parla di blocco della conduzione cardiaca ( senoatriale, atrioventricolare, intraventricolare o di branca) con possibile evoluzione verso le bradicardie.

• Come si presentano: i sintomi

La forma più semplice di tachiaritmia, la extrasistole, può non essere minimamente apprezzata oppure manifestarsi come sensazione di irregolarità del battito cardiaco, talora associata alla percezione di un senso di "vuoto", come se per un momento il cuore si fermasse.
Le tachicardie si manifestano con una chiara sensazione di marcato aumento del numero dei battiti cardiaci, che si possono succedere in modo regolare o irregolare. Quando la frequenza cardiaca è molto alta ci possono essere senso di schiacciamento al petto, mancanza di respiro, sudorazione, spossatezza, vertigini. Nelle forme più gravi si può arrivare alla perdita di coscienza.
Nelle bradicardie si possono avere senso di affaticamento, ridotta tolleranza agli sforzi, vertigini, ed anche in questo caso, nelle forme più gravi, si può arrivare alla perdita di coscienza.

• Il loro significato: quando preoccuparsi

Non sempre il riscontro di una aritmia cardiaca è da considerarsi espressione di una malattia del cuore.
Extrasistoli possono normalmente comparire in persone sane, la febbre o lo sforzo fisico possono dare tachicardie, l'allenamento sportivo può dare bradicardie.
Le aritmie inoltre possono originare da qualsiasi malattia del cuore ed anche da alcune malattie sistemiche come ad esempio le disfunzioni della ghiandola tiroide.

La comparsa di una aritmia cardiaca deve pertanto essere sempre considerata con attenzione. Particolare cura va riservata alle extrasistoli frequenti e disturbanti, alle tachicardie contraddistinte da un inizio ed una fine improvvise, alle bradicardie di recente comparsa in persone anziane, alle aritmie in persone che hanno avuto improvvise perdite di coscienza.

• Come si fa la diagnosi

Il primo esame da eseguire in una persona che abbia disturbi che fanno sospettare un’aritmia è l’elettrocardiogramma (ECG).
Molto spesso questa metodica è già sufficiente a fornire informazioni su natura e gravità dell'aritmia.
E’ però possibile che l’ECG, in particolare se effettuato in assenza di disturbi, non dia informazioni adeguate.
In questo caso le indagini vanno approfondite effettuando un elettrocardiogramma dinamico (Holter): elettrocardiogramma che viene eseguito mediante un registratore a cassetta collegato al paziente con elettrodi adesivi. Esso consente di seguire l'andamento del ritmo cardiaco durante le varie attività svolte dal paziente durante la giornata e durante la notte (24 ore), permettendo di raccogliere informazioni molto dettagliate su natura e caratteristiche degli eventuali disturbi del ritmo cardiaco.
In alcuni casi un ulteriore approfondimento può essere ottenuto attraverso l’esecuzione di esami che favoriscano la comparsa di aritmie, permettendone una precisa identificazione.
Questi esami suppletivi vengono detti tests provocativi e comprendono:

- prova da sforzo al cicloergometro: permette di seguire il ritmo cardiaco durante le sollecitazioni indotte da uno sforzo massimale su una bicicletta;
- studio elettrofisiologico transesofageo: una metodica molto semplice che attraverso un piccolo catetere con elettrodi posizionato in esofago consente di registrare l'attività elettrica del cuore e di verificare la risposta del cuore alla stimolazione elettrica;
- studio elettrofisiologico endocavitario: ha le stesse finalità dell'esame precedente ma è più complesso e più accurato poichè il catetere viene collocato all'interno del cuore;
- tests farmacologici: prevedono la somministrazione di farmaci in grado di influenzare il ritmo del cuore in modo da verificare la presenza di risposte anormali.

Accanto a questi esami atti ad identificare le caratteristiche e la natura dell’aritmia vanno poi eseguite indagini mirate ad ricercare eventuali malattie del cuore o sistemiche, causa delle aritmie osservate.

• Le cure

Di norma le aritmie non disturbanti nelle quali non sia stata riconosciuta la presenza di una malattia di cuore o sistemica non necessitano di alcun trattamento.

Qualora invece sia stata identificata la presenza di una malattia di cuore o sistemica è opportuno, prima di intervenire direttamente sull’aritmia, tentare, quando possibile, di curare la malattia che produce l’aritmia.

Molto spesso infatti aritmie cardiache che si manifestano in corso di ipertensione arteriosa, ischemia cardiaca, cardiomiopatie, disturbi della tiroide o dell'apparato digerente, migliorano o addirittura scompaiono una volta risolti questi quadri patologici.

Esiste d'altra parte tutta una serie di condizioni nelle quali si rende invece opportuno un intervento curativo diretto sulla aritmia.

Tachicardie sopraventricolari. Raramente sono legate a malattie concomitanti. La loro cura si avvale pertanto di un intervento diretto, con il duplice scopo di interromperle una volta che si siano manifestate e di impedirne la ricomparsa.
Il primo obiettivo viene perseguito con la somministrazione di farmaci antiaritmici o con la esecuzione di particolari manovre quali l’immersione del volto in acqua gelata o la contrazione dell'addome a bocca chiusa.
Nei casi particolarmente resistenti può essere necessario interrompere l’aritmia, mediante stimoli elettrici.
Per evitare la ricomparsa di queste aritmie si ricorre di norma alla somministrazione di farmaci antiaritmici.
Negli ultimi tempi, anche in considerazione della frequente giovane età delle persone affette da tali aritmie e dei problemi conseguentemente legati all’assunzione cronica di una terapia antiritmica, sono state perfezionate metodiche di risoluzione talvolta definitiva dell’aritmia.
Mediante l'invio di energia termica attraverso cateteri endocavitari si cerca di eliminare i circuiti elettrici anomali che rendono possibile l'instaurarsi dell’aritmia.
Con il passare degli anni questa metodica è risulta sempre più efficace e sempre meno gravata da complicanze rappresentando quindi l'evoluzione futura per il trattamento di questo tipo di aritmie.

Tachicardie ventricolari. Sono quasi sempre associate a malattie cardiache che ne hanno determinato la comparsa.
Per la loro cura, oltre a cercare di trattare quando possibile la malattia sottostante, ci si avvale in prima istanza dei farmaci antiaritmici.
Esistono purtoppo dei casi nei quali i farmaci, non sono in grado di controllare l’aritmia.
Negli ultimi tempi è stata perfezionata una metodica che prevede il posizionamento definitivo di cateteri elettrici all'interno del cuore, collegati ad un piccolo computer, collocato sotto la pelle all'altezza della spalla, in grado di riconoscere la comparsa di queste aritmie e di inviare stimoli elettrici in grado di interromperle.

Bradicardie. Normalmente la cura è rappresentata dall'impianto di uno stimolatore cardiaco, o pacemaker, che si sostituisce ai circuiti e alle centraline cardiache rivelatesi insufficienti.
Dai primi stimolatori di trent'anni fa che richiedevano uno zaino per essere contenuti e potevano inviare stimoli secondo un’unica frequenza, si è passati a quelli attuali, di dimensioni tali da poter essere contenuti in una scatola di fiammiferi ed in grado di variare la frequenza cardiaca secondo i bisogni del paziente.
Essi vengono facilmente collocati in una piccola tasca ricavata nella pelle, solitamente sotto la spalla. Uno o due fili elettrici collegano lo stimolatore con la cavità del cuore e veicolano gli stimoli elettrici da esso inviati.
L'intervento è ormai molto semplice, comporta bassissimi rischi, e non richiede anestesia generale.

• I controlli dopo la cura

Quando per la cura dell’aritmia sia stato scelto un trattamento farmacologico è opportuno che il paziente si sottoponga a controlli periodici al fine di riconoscere tempestivamente la comparsa di eventuali effetti collaterali. E' inoltre utile la saltuaria ripetizione di elettrocardiogrammi dinamici per verificare l’efficacia della cura.
Questa seconda indicazione è valida anche per quei casi in cui si sia preferito un trattamento non farmacologico mediante intervento cardiochirurgico o endocavitario.
Per quanto riguarda infine i pacemaker va sottolineata l’estrema importanza di periodici controlli della carica dello stimolatore, effettuabile mediante appositi misuratori, al fine di riconoscere il momento, normalmente da 5 a 15 anni dopo l'impianto, in cui esso va sostituito.

• Effetti collaterali e complicanze dei trattamenti

Per quanto riguarda le cure farmacologiche, a seconda del tipo di farmaco usato si possono avere: abbassamenti eccessivi della pressione arteriosa, bradicardie, alterazioni a livello polmonare, epatico e delle vie urinarie.
Ancora ci possono essere tremori, vertigini, modificazioni della funzione tiroidea, alterazioni della sensibilità della pelle alla luce.
Sono state descritte infine variazioni a livello dei globuli rossi e bianchi.

Gli interventi cardiochirurgici o endocavitari per il trattamento delle tachicardie, comportano oggigiorno una mortalità perioperatoria molto bassa.

L'impianto dei pacemaker e dei defibrillatori può raramente associarsi a infezioni della tasca cutanea in cui viene collocato l’apparecchio.

Sporadicamente difetti di funzionamento nei primi giorni dopo l'intervento possono richiedere il riposizionamento del pacemaker.
A volte si può osservare la comparsa di vertigini, mancanza di respiro, senso di peso al giugulo. E' il quadro definito come sindrome da pacemaker, legato ad una non perfetta tolleranza del cuore alla stimolazione artificiale.

• A chi rivolgersi

Una diagnosi accurata e soprattutto un’adeguata impostazione terapeutica sono di norma prerogativa dello specialista cardiologo.
Per gli interventi non farmacologici è opportuno rivolgersi ai centri specializzati in aritmologia.

A cura di Flavio Doni, Reparto di Cardiologia
Policlinico San Pietro, Ponte San Pietro, Bergamo

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