Questa parola difficile mi suscitava nell’ infanzia un
timore reverenziale, l’ associavo a qualcosa di grave, di pericoloso per chi ne era
vittima e la consideravo un avversario temibile contro cui medici e pazienti dovevano
lottare. Ma qual è il suo significato? L’ ho scoperto molti anni dopo e, la sua
etimologia (dal greco syn koptein ‘spezzare, tagliare insieme’) comunica
quell’ idea di improvvisa rottura che la difficile parola lasciava trasparire.
Se in linguistica il termine sincope esprime la caduta, il
perdersi di un suono all’ interno di una parola, in campo medico, l’ elemento
che ‘ si spezza’, ‘che viene meno’ è lo stato di coscienza: si parla
infatti di sincope quando perdiamo coscienza, cioè i sensi, il contatto con il mondo
esterno, in modo più o meno improvviso, per un breve periodo e generalmente con spontaneo
ripristino delle condizioni iniziali; in pratica significa ciò che nel linguaggio comune
chiamiamo ‘ svenimento’, parola certamente più familiare e rassicurante perché
tutti noi ne abbiamo fatto diretta esperienza o ne siamo stati testimoni, cogliendone il
carattere per lo più benigno, senza importanti conseguenze; cosi’, forse senza
saperlo, molti di noi hanno avuto una vera e propria ‘ sincope’; ma cosa ci
succede quando sveniamo ed è sempre un evento benigno?
In realtà la sincope è espressione di una anomala
attività cerebrale dovuta generalmente ad una diminuzione diffusa o più raramente
parziale dell’ apporto ematico al cervello o ad una sua disfunzione elettrica od a
una generica ‘ sofferenza’, che provocano la temporanea perdita di attività di
quelle strutture cerebrali deputate al controllo dello stato di vigilanza e dei nostri
recettori sensoriali ( della vista , dell’ udito ecc); la riduzione del flusso di
sangue è dovuto ad una riduzione della pressione del sangue che giunge al cervello.
In pratica le cause che provocano una ‘
ipotensione’ ( cioè bassa pressione arteriosa) o generalmente una anomala attività
cerebrale sono molteplici, riempiono pagine e pagine dei testi medici, e concorrono a
rendere arduo il compito del sanitario che deve scoprire, come un investigatore, la causa
che in un dato paziente ha provocato lo svenimento; certamente egli può giovarsi di molti
esami, sia del sangue sia strumentali (dall’ elettrocardiogramma, dalla radiografia
del torace, fino alla ‘Tac’ o alla risonanza magnetica) e dovrà riuscire a
classificare correttamente l’ evento in uno schema simile a questo:
SINCOPE CARDIOVASCOLARE (provocata da riduzione del flusso arterioso cerebrale) che
comprende:
Sincope cardiaca: Es: un infarto del miocardio
Sincope neuromediata o riflessa. Es: la vista del sangue, l’emozione
Sincope cerebro vascolare: Es l’ emicrania, l’ ictus cerebrale
SINCOPE NON CARDIOVASCOLARE che comprende:
Sincope metabolica: es l’ ipoglicemia ( cioè il basso
livello di zucchero nel sangue)
Sincope neuropsichica Es l’ epilessia, l’ isteria
Spesso tuttavia un aiuto decisivo è fornito dal colloquio
con il malato; importante è infatti sapere se l’ evento è stato preceduto da
disturbi quale stanchezza, annebbiamento della vista, sudorazione, pallore, nausea o sia
stato presente un evento scatenante quale paura, vista del sangue, una forte emozione,
luoghi caldi ed affollati, il dolore, tutti elementi che generalmente orientano il medico
verso una sincope benigna,‘ neuromediata o riflessa, vasovagale’, determinata
cioè da riflessi neurovegetativi che interessano i vasi sanguigni e il cuore provocando
una transitoria riduzione della pressione arteriosa, responsabile dei sintomi, che
regredisce in pochi minuti in posizione sdraiata, in assenza di una sottostante malattia;
talora,‘ ci sentiamo svenire’ ma non perdiamo completamente i sensi; i medici
parlano in questo caso di ‘presincope’ anche chiamata, in passato, lipotimia.
Se una persona sviene secondo le modalità del caso sopra descritto una visita medica
generale negativa puo’ rassicurarci ed essere sufficiente per concludere per una
sincope ‘neuromediata o vasovagale’, a carattere per lo più benigno; ma se gli
episodi sono frequenti ed interferiscono con le normali attività del soggetto, puo’
essere utile cercare di analizzare nei dettagli le modalità di sviluppo della perdita di
coscienza, in particolare il comportamento temporale della pressione arteriosa e della
frequenza cardiaca, perché queste informazioni possono orientare per una ‘cura’
con dei farmaci o addirittura, in rari casi, con l’ impianto di pace-maker; lo studio
di questi parametri può essere effettuata con una prova chiamata ‘ Tilt Test’
che consiste nel porre il soggetto per 45 min su un lettino inclinabile, a 60° gradi
rispetto al terreno, monitorizzando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa; queste
condizioni favoriscono, in soggetti predisposti, lo scatenamento dei riflessi responsabili
di questo tipo di sincope e consentono quindi una valutazione ‘in diretta’
dell’ evento.
Riprendendo l’ analisi del nostro detective delle situazioni in cui si può
verificare un episodio sincopale, altri elementi circostanziali possono orientare verso
forme sincopali più importanti, espressione di malattia, ed indurre ad intensificare le
ricerche richiedendo il parere della ‘ scientifica’, cioè consulenze
specialistiche ed esami strumentali più approfonditi:
Le sincopi cardiache per esempio possono essere correlate ad uno sforzo come nel caso del
restringimento della valvola aortica ( stenosi aortica) che, ostacolando il flusso di
sangue che viene pompato dal cuore, impedisce lo sviluppo di una adeguata pressione
sanguigna durante l’ esercizio fisico, quando maggiori sono le necessità dell’
organismo ( in questo caso una ecografia cardiaca confermerà la diagnosi).
Oppure possono essere improvvise, brutali, come ricorda l’ etimologia della parola (
spezzare, tagliare insieme), non precedute da sintomi, con caduta a terra e trauma
importante; un esempio di quest’ ultimo caso sono le aritmie, cioè battiti cardiaci
irregolari, o regolari ma troppo lenti o troppo veloci, con una conseguente insufficiente
attività di pompa del cuore che porta ad una riduzione o addirittura nei casi più gravi
ad un azzeramento temporaneo della pressione sanguigna ( in questo caso, importante sarà
l’ elettrocardiogramma o l’ Holter, cioè il monitoraggio dei battiti cardiaci
per 24 ore con un registratore portatile).
Tra le sincopi neuromediate, riflesse, ve ne
sono alcune dette anche situazionali, in cui viene identificato un chiaro evento scatenante, una palese
‘ situazione’ che le determina, come un accesso di tosse, la minzione, la
defecazione; si tratta di circostanze in cui l’ azione di ‘ torchio
addominale’ lo ‘ spingere con l’ addome’ puo’ ostacolare il
ritorno di sangue dalle zone periferiche, dagli arti, al cuore, ridurne il riempimento ed
interferire quindi sulla sua normale attività di pompa; sono più soggetti a questo tipo
di sincope individui già interessati da altre patologie dell’ apparato
cardiorespiratorio ( es: bronchitici cronici) o che assumono farmaci attivi sul sistema
cardiovascolare ( es. pazienti ipertesi).
Un’ altra sincope da ricordare tra quelle
neuromediate, perché può essere evitata correggendo certi nostri gesti quotidiani è
quella detta ‘
senocarotidea’ in cui un importante centro di
controllo dei riflessi cardiovascolari, situato ai lati del collo in corrispondenza dei
vasi carotidei, è ‘ipersensibile’: è sufficiente cioè che venga compresso
leggermente perche’ si attivi determinando una riduzione della pressione sanguigna
con conseguente perdita di coscienza; in questo caso evitando colletti di camicia troppo
stretti, evitando eccessive pressioni durante la rasatura della barba o troppo rapidi ed
eccessivi movimenti del collo è possibile prevenire questo tipo di sincope.
Un’ altra disfunzione di questi centri di controllo
della pressione sanguigna, di questi cosiddetti‘ barocettori’ o comunque delle
vie nervose che ne trasmettono i messaggi ai centri neurovegetativi dell’ encefalo,
può determinare la sincope da ‘ipotensione
ortostatica’: il passaggio dalla posizione
sdraiata a quella eretta provoca in condizioni normali un abbassamento della pressione
arteriosa che viene compensata dall’ attività dei barocettori, attivi sul cuore dove
producono un aumento della frequenza cardiaca e sui vasi sanguigni dove producono una loro
costrizione responsabile del bilanciamento in posizione eretta della pressione sanguigna;
se i barocettori funzionano in modo insufficiente come è frequente nei soggetti anziani,
o la loro attività è parzialmente limitata da farmaci attivi sul cuore o sui vasi
sanguigni, il compenso non avviene e il soggetto che si era messo in piedi ha una sincope
o una presincope. In questo caso bisogna ricordare di evitare un brusco passaggio dalla
posizione sdraiata o seduta a quella in piedi ma di effettuare il movimento in modo
graduale.
Tra le sincopi non cardiovascolari e in particolare metaboliche ricordo quella dovuta ad ipoglicemia che spesso si osserva in
pazienti diabetici che fanno uso di insulina; in caso di sovradosaggio o in caso di
modifica delle abitudini alimentari o della attività fisica, si determina una importante
riduzione dei livelli di zucchero nel sangue con sofferenza cerebrale e conseguente
sincope; generalmente però la eventuale perdita di coscienza è preceduta da sintomi
quali sudorazione, stanchezza, ben conosciuti dal diabetico insulino dipendente, in grado
generalmente di prevenirla con l’ assunzione di sostanze zuccherate. Ipoglicemie di
questo tipo vanno comunque attentamente tenute sotto controllo perché possono essere
pericolose per il tessuto nervoso, se persistenti o recidivanti .
Ci sono poi episodi sincopali determinate da una
disfunzione ‘ elettrica’ del cervello: l’ epilessia caratterizzata
da una anomala attività elettrica ripetitiva di certe regioni cerebrali iperattive, a
volte per la presenza di antiche cicatrici ( per esempio da trauma da parto) o per
patologie focali come una neoplasia; tipiche manifestazioni associate alla perdita di
coscienza sono generalmente in questi casi l’ irrigidimento della muscolatura e poi
le scosse degli arti, la perdita di urine o feci, la presenza di salivazione abbondante, e
una ripresa di coscienza lenta, mentre normali o comunque non patologiche sono
generalmente la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. In questo caso è necessaria
una valutazione neurologica, esami ematochimici e strumentali come l’
elettroencefalogramma, la tomografia computerizzata dell’ encefalo per ben
classificare il tipo di epilessia e quindi per poter iniziare il trattamento più idoneo.
Da ricordare il possibile soffocamento del soggetto epilettico per caduta posteriore dalla
lingua, che può essere evitata con una manovra manuale di spostamento della lingua e con
l’ iperestensione del collo.
Ci sono anche delle perdite di coscienza legate a disturbi psichici; tipica è l’ isteria in cui il soggetto teatralmente mima un
importante malessere con perdita di coscienza a volte difficilmente distinguibile da una
sincope da altra causa e che richiede la consulenza di uno specialista psichiatra.
A volte, nonostante il prodigarsi del nostro investigatore
negli interrogatori dell’ interessato o di eventuali testimoni al fatto, alla ricerca
di eventuali fattori scatenanti la sincope, dei sintomi che l’ hanno preceduta,
nonostante la disponibilità di molteplici esami, dai più semplici ai più complessi,
nonostante i pareri specialistici, non emerge nulla di dirimente e la sincope viene
classificata come ‘INDETERMINATA’, scoraggiante e costoso punto di arrivo del lavoro del
detective che ci ricorda che il funzionamento dell’ organismo umano, in condizioni
normali o di malattia, non è indagabile secondo criteri matematici come il funzionamento
di un robot, ma è molto piu’ complesso e non perfettamente conosciuto.
